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Mois de naissance *   01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Année de naissance *   2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920

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Pays de résidence légale   Afghanistan Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antarctique Antigua-et-Barbuda Antilles néerlandaises Arabie Saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaïdjan Ã…land, îles Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Belgique Belize Bermudes Bélarus Bénin Bhoutan Bolivie Bosnie-herzégovine Botswana Bouvet, île Brésil Brunéi Darussalam Bulgarie Burkina Faso Burundi Caïmanes, îles Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Centrafricaine, république Chili Chine Christmas, île Chypre Cocos (Keeling), îles Colombie Comores Congo Congo, la république démocratique du Cook, îles Corée, république de Corée, république populaire démocratique de Costa Rica Côte d'ivoire Croatie Cuba Danemark Djibouti Dominicaine, république Dominique El Salvador Espagne Estonie Égypte Émirats Arabes Unis Équateur Érythrée États-Unis Éthiopie Falkland, îles (Malvinas) Féroé, îles Fidji Finlande France Gabon Gambie Géorgie Géorgie du sud et les îles Sandwich du sud Ghana Gibraltar Grenade Grèce Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guernesey Guinée Guinée Équatoriale Guinée-Bissau Guyana Guyane Française Haïti Heard, île et Mcdonald, îles Honduras Hong-Kong Hongrie Inde Indonésie Iran, république islamique d' Iraq Irlande Islande Israël Italie ÃŽle de Man ÃŽles Mineures Éloignées des États-Unis ÃŽles Vierges Britanniques ÃŽles Vierges des États-Unis Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Koweït Lao, république démocratique populaire Lesotho Lettonie Liban Libéria Libyenne, Jamahiriya arabe Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine, l'ex-république yougoslave de Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Mariannes du nord, îles Maroc Marshall, îles Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie, états fédérés de Moldova, république de Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Mozambique Myanmar Namibie Nauru Népal Nicaragua Niger Nigéria Niué Norfolk, ÃŽle Norvège Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Océan Indien, territoire britannique de l' Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palaos Palestinien Occupé, Territoire Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-Bas Pérou Philippines Pitcairn Pologne Polynésie Française Porto Rico Portugal Qatar Réunion Roumanie Royaume-Uni Russie, Fédération de Rwanda Sahara Occidental Saint-Barthélemy Saint-Kitts-et-Nevis Saint-Marin Saint-Martin Saint-Pierre-et-Miquelon Saint-siège (État de la Cité du Vatican) Saint-Vincent-et-les Grenadines Sainte-Hélène Sainte-Lucie Salomon, ÃŽles Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Serbie Seychelles Sénégal Sierra Leone Singapour Slovaquie Slovénie Somalie Soudan Sri lanka Suède Suisse Suriname Svalbard et ÃŽle Jan Mayen Swaziland Syrienne, République Arabe Tadjikistan Taïwan, Province de Chine Tanzanie, République-Unie de Tchad Tchèque, république Terres Australes Françaises Thaïlande Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinité-et-Tobago Tunisie Turkménistan Turks et Caïques, ÃŽles Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Venezuela Viet Nam Wallis et Futuna Yémen Zambie Zimbabwe

Si étudiant, nom de votre établissement

Comment avez-vous connu WEP et notre site Internet ? *

  Bouche à oreille
  Recommandation professeur
  Affiche école
  Salon, expo
  Centre d'information/d'orientation
  Forum, blog
  Internet (GOOGLE)
  Internet (YAHOO)
  Internet (MSN)
  Internet (STUDYRAMA)
  Internet (autre)
  Pub press
  Pub TV
  Amabassade
  Article, interview/media
  Prospectus distribué lors d'un festival/concert
  Prospectus distribué à l'école
  Prospectus distribué dans la rue
  Autre

Si connu par Internet (autre), Forum, Blog ou Autre merci de préciser

J'ai assisté à un infoday *

  oui
  non

Si oui, où et quand ?

PROGRAMME CHOISI *

  Pack OZ Light (Australia)
  Pack OZ Good Day (Australia)
  Pack OZ Surf & Play (Australia)
  Pack OZ No Worries (Australia)
  Pack Kiwi Good Day (New Zealand)
  Pack Vancouver (Canada)
  Full Placement (USA)
  Freestyle (USA)
  Self Placement (USA)

ANNEE DE DEPART *   2009 2010 2011 2012

PAYS CHOISI *   Australie Canada Nouvelle-Zélande USA

PROGRAMME AVEC BILLET D'AVION *

  oui
  non

Si programme en Australie avec billet d'avion, merci d'indiquer la compagnie aérienne choisie :

  ETIHAD
  QANTAS

PROGRAMME AVEC COURS D'ANGLAIS *

  Non
  Oui avec cours de 2 semaines
  Oui avec cours de 4 semaines
  Oui avec cours de 6 semaines
  Oui avec cours de 8 semaines
  Oui avec cours de 12 semaines

Je souhaite souscrire l'assurance annulation (5% du montant TOTAL). Voir les conditions dans le menu JOBS, STAGES, VOLONTARIAT. *

  oui
  non

Je souhaite souscrire l'assurance voyage suivante (voir conditions dans le menu *

  assurance voyage de base (25 euros par mois)
  assurance voyage étendue (39 euros par mois)
  non je disposerai de ma propre assurance-voyage (maladie, accident, rapatriement, responsabilité civile, valable dans le pays de destination pour toute la durée du séjour)

VILLE D'ARRIVEE *   Sydney Perth Melbourne Auckland Vancouver N/A (USA)

NOMBRE DE NUITEES A L'ARRIVEE *   2 nuits 3 nuits 6 nuits 7 nuits

DATE DE DEPART SOUHAITEE *

DUREE APPROXIMATIVE SOUHAITEE *

Code Promotion (Si vous disposez d'un code pour une réduction, indiquez-le ici. Votre réduction sera déduite du solde de votre programme)

*

  Je confirme ma candidature au programme WEP et je certifie que les informations fournies sont exactes et de bonne foi.

*

  J'ai pris connaissances des conditions générales de WEP (sur www.wep.be) avant d'avoir payé les frais de dossier. En cliquant sur ENVOYER ci dessous je confirme mon acceptation des conditions générales de WEP.

Choix du système de payement *

  65 euros par paiement sécurisé en ligne (après avoir complété le formulaire et cliqué sur
  65 euros par virement bancaire (compte FORTIS 240-0230838-79) - IBAN: BE58 240-0230838-79 - BIC: GEBABEBB

  J'autorise WEP à transmettre ces informations à des tiers

  Je souhaite être tenu informé des activités de WEP

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